Вирусный гепатит


Грипп: гипердиагностика и гиподиагностика.

Острые респираторные заболевания за своим удельным весом занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии человека. Эксперты ВООЗ подчеркивают, что на протяжении последних 10 лет сохраняется тенденция постоянного роста уровня заболеваемости на эту группу инфекций. Основа этого явления заключается, прежде всего, в социальных причинах, связанных с постоянно растущей урбанизацией, усилением миграционных процессов и более тесными контактами людей, практически во всех точках земного шара.

По данным Всемирной туристической организации Мадрид, в начале 90х лет ХХ века ежегодно больше 500 млн. лиц пересекали границы своих стран авиатранспортом в туристических поездках, а около 70 млн. лиц из стран, которые развиваются, легально или нелегально выезжали за границу. Все это приводит к быстрой глобализации инфекционной заболеваемости, в том числе и острой респираторной.

Грипп в среднем составляет приблизительно 1/3 всей заболеваемости на острые респираторные инфекции. Особенностью этой вирусной инфекции является чрезвычайно быстрое распространение: большой город охватывается эпидемией в течение 1,52 недель, регионы и даже страна в течение 34 недель. Во время эпидемической вспышки болеет до 3050% населения страны, которая приводит к значительным экономическим убыткам.

Первые сообщения о заболевании, при которых развиваются характерные для гриппа симптомы, можно встретить в старинных письменных источниках VІІІ век до н.э. Свое первое название инфлюенца они получили от Авиценны в переводе из арабской енф аль анца означает нос козы. Срок грипп значительно младший, он появился в середине ХІІІ века и происходит от французского gripper схватить, что подчеркивает большую заразность болезни. Сохранились сообщения о многочисленных эпидемиях и пандемиях, которые за своими человеческими потерями не уступали перед чумой. Лишь в ХІХ веке зарегистрировано 9 пандемий гриппа. Не самой известной ли и самой жестокой была пандемия, которая началась по окончании Первой мировой войны и вошла в историю под названием испанка. Во время ее погибло свыше 20 млн. лиц, а в целом переболел до 50% населения планеты. В США в 1968 году во время дежурной пандемии зарегистрировано около 30 млн. случаев гриппа, из которых 20 тыс. закончились летально. За последнее десятилетие показатель смертности от неускладненого гриппа невысокий, составляет 0,010,2%, однако у пожилых, ослабленных людей и лиц с сопутствующей хронической патологией сердца, легких, эндокринной системы, он существенно повышается. Кроме того, ввиду общего количества больных, эти незначительные на первый взгляд частицы процента превращаются в грозные цифры.

Грипп принадлежит к инфекционным болезням, которые находятся под эпидемиологическим присмотром ВООЗ. Национальные и международный центры гриппа обмениваются информацией о заболеваемости, выделены штаммы, определяют эффективность определенных методов профилактики. Но прогнозы относительно гриппа исполняются далеко не всегда, что делает эту инфекцию малоуправляемой и неконтролированной.

Не проходили эпидемии гриппа и нашу страну. Однако о последних годах нужно сказать отдельно. Ежегодно на грипп и острые респираторные инфекции в Украине болеет 1013 млн. лиц, что составляет 9596% от всех зарегистрированных инфекционных заболеваний. Да, в 1999 году в стране было обнаружено 10 089 195 случаев гриппа и ГРВИ, из них гриппу 1,7 млн. случаев. Таким образом, грипп составлял приблизительно 16,8% от всех ГРВИ. И это при том, что в сравнении с 1998 годом заболеваемость на грипп и ГРВИ повысилась на 1,69%, а заболеваемость непосредственно на грипп увеличилась в 3,8 разы. В 2000 году количество больных на ГРВИ и грипп уменьшились почти на 274 тыс. случаев. Поэтому, возможно, в отдельных городах и областях и имела место эпидемия гриппа, но о какой эпидемии в масштабах всей страны может идти язык, если гриппом переболел не больше 3,5% населения? Именно в эти годы наш единственный на весь Киев инфекционный стационар с боксами, к которому традиционно поступали больные с тяжелыми формами гриппа или госпитализировались за эпидемическими показаниями, лечил будьяку патологию, кроме этой болезни. А теперь вспомним шумиху в СМИ о дежурной эпидемии гриппа незадолго до начала сезонного повышения заболеваемости и во время его. Понятно, что подобный ажиотаж выгодный прежде всего некоторым фармакологическим компаниям, которые выпускают профилактические и лечебные препараты, которые применяются при гриппе.

Чрезвычайно важным показателем наличия эпидемии гриппа является летальность в результате этого заболевания. Два года тому назад, когда колонки многих газет реяли сообщениями о смертельных случаях от гриппа, по окончании сезона мы обратились в МОЗ с предложением проанализировать случаи смерти от этого заболевания, потому что в нашей клинике в тот сезон практически не было ни одного больного, которому бы можно было поставить диагноз грипп. Мы получили официальные документы на 7 умерших от гриппа лиц. Среди проанализированных случаев были смерти от пневмонии на фоне сахарного диабета, гнойного менингоэнцефалита, сепсиса, дифтерии, декомпенсации впервые обнаруженного сахарного диабета, и только в двух больных можно было заподозрить в дебюте острую респираторную вирусную инфекцию не грипп!, какая усложнилась тяжелой пневмонией. Это небольшое исследование засвидетельствовало, что под маской гриппа скрывались другие болезни, однако абсолютно реальна и другая ситуация, когда под маской каких-то заболеваний скрывается грипп. Поэтому мы считаем, что такой анализ должен проводиться ежегодно. Он позволит, с одной стороны, существенно уменьшить спекуляцию диагнозом грипп, а из другого установить настоящий уровень летальности.

Возбудитель гриппа принадлежит к Рнквирусив, которые имеют на поверхности два основных антигена гемаглютинин и нейраминидазу. Вирус гриппа чрезвычайно переменчив, это свойство он уступает, по-видимому, лишь перед вирусами спида и возбудителем вирусного гепатита С, который является одной из причин периодического возникновения эпидемий и пандемий. Другой особенностью этого вируса является способность к персистенции в организме человека и обмена генетической информацией с возбудителями гриппа животных, птиц. Вирус гриппа человека кроме вируса гриппа С неоднократно выделяли от животных. Считается, что вирусы гриппа, которые длительное время циркулируют в организме человека, изменяются и отличаются от первичных штаммов за рядом структурнофункциональних показателей. Именно эти свойства вируса гриппа делают этот возбудитель почти неуловимым, а заболевание таким, которое не удается ликвидировать существующими методами. К тому же, причинами изменчивости возбудителя гриппа могут быть и другие факторы, прежде всего, антропогенное влияние, деятельность человечества, с целью ликвидации болезни. Существует точка зрения, что вирусы гриппа человека изменяются под воздействием коллективного противогриппозного иммунитета, однако эта теория имеет не очень много сторонников. Такие разные взгляды свидетельствуют о неизученности этой проблемы.

Источником инфекции при гриппе является больной человек, а также, возможно, носитель вируса. Значительную роль играют также больные с легкими и нетипичными афибрильними формами гриппа, которые практически не обращаются за помощью. Условия формирования вирусоносийства изучены пока еще мало, однако известно, что важным фактором, который способствует персистенции, является иммунодефицитное состояние. Вероятно, эпидемическое распространение на планете инфекционных и неинфекционных болезней, при которых развивается иммунодефицитное состояние что стоит лишь СПИД!, делает проблему персистенции вирусов, а также возможность развития хронической гриппозной инфекции, чрезвычайно важной, которая требует щонайприскипливишого изучения. Требуют определенных изменений и представления об эпидемическом процессе этой инфекции.

Иммунитет человека серотипоспецифичний, и первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти навсегда. Каким бы новым подтипом вируса не был инфицирован человек, первыми в крови появляются антитела к вирусам, с которыми она контактировала раньше. Но достаточно возникнуть наименьшим изменениям в нейраминидази та/або гемаглютинини, чтобы болезнь вспыхнула опять. Именно этой изменчивостью и определяется частота эпидемий и, особенно, пандемий.

Наиболее склонным к изменениям является вирус гриппа типа А, значительно более стойкий вирус типа В, самый стабильный вирус типа С. Тому вирус гриппа А влечет эпидемические вспышки каждые 23 года, вирус гриппа В каждых 57 лет, вирус типа С влечет появление лишь спорадических случаев.

Механизм передачи повитрянокрапельний. Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, относительно более малая у младенцев в возрасте до 6 месяцев пассивный иммунитет от матери. Заболевание на грипп носит ярко выраженный сезонный характер, преимущественно в зимние месяцы. Поэтому установление диагноза грипп летом является чрезвычайно маловероятным, за ним скрываются совсем другие болезни, которые сопровождаются высокой лихорадкой и мощной интоксикацией.

Обобщая клиническую симптоматику, можно выделить 2 основных синдромы интоксикацийний и катаральный, в последнем главное место занимают проявления трахеобронхиту. Эти два важных синдрома нельзя отрывать один от другого, ведь именно их патогенетическое единство и есть грипп.

Обычно заболевание начинается остро, из проявлений общей интоксикации: значительный озноб, который вскоре изменяется ощущением жара, сильная головная боль, преимущественно в участке лба, висков, боль в глазах. Появляются общая слабость, ломота в пояснице, суставах, мускульная боль, общая гиперестезия кожи, нарушается сон.

Уже в первые часы температура тела достигает 3940°с, содержится на этом уровне 23 сутки и в дальнейшем критически или сокращенным 23 сутки лизисом снижается. Если лихорадка длится дольше 57 суток или развивается ее вторая волна, то это, скорее всего, свидетельствует о развитии бактериальных осложнений.

В первое время болезни проявления интоксикации доминируют над катаральным синдромом. Однако уже на вторые сутки разворачивается полный катаральный синдром, в котором на передний план выступает сухой кашель, интенсивность его быстро увеличивается, начинают тревожить садниння и боль за грудиной, которые усиливаются во время его нападений. Ринорея, полиаденопатия гриппу не присущие.

Привлекает внимание внешний вид больного: гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъекция конъюнктив. В первые дни болезни на слизевой оболочке мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, обнаруживают яркую разлитую гиперемию, так называемую зернистость увеличены лимфатические фолликулы.

Диагностика гриппа, невзирая на внешнюю простоту сложная проблема. Определенное значение имеет общий анализ крови. В первые сутки может оказываться незначительный лейкоцитоз, который уже со второго времени болезни уменьшается к лейкопении, в формуле в этот период будет оказываться паличкоядерне сдвиг, относительный лимфоцитоз, ШЗЕ в норме.

С целью специфической диагностики в ранние сроки применяется реакция иммунофлюоресценции РИФ, преимущество ее прежде всего в скорости результат получают через 23 часа после взятия материала, ретроспективный метод серологические исследования в парных сыворотках в динамике. Вирусологическое исследование является наиболее длительным, трудоемким и дорогим методом, потому применяется лишь в эпидемиологической практике. Не получил значительного распространения и метод имуноферментного анализа.

Однако даже самые простые методы специфической диагностики гриппа РИФ для нас недосягнулся. Полноценное использование диагностикума требует постановки одновременно 3050 исследований. При том мизерном количестве больных с респираторными вирусными инфекциями, которые попадают к стационару, это становится невозможным. Серологические исследования проводятся лишь в стационаре, далеко не всегда их можно использовать. Выделение вирусу чрезвычайно полезный метод, однако выделение в нескольких случаях вируса гриппа совсем не свидетельствует, что и другие сотни и даже тысячи случаев являются также гриппом. Тем более, что стоит официально объявить эпидемию гриппа, как все другие диагнозы, кроме него, исчезают. При отсутствии эффективных методов специфической експресдиагностики остается лишь клинический подход, который требует знания этой патологии.

Потому чрезвычайно важно различать такие сроки, как грипп, острое респираторное заболевание ГРЗ, острое респираторное вирусное заболевание ГРВИ. Срок ГРВИ свидетельствует о том, что заболевание вызвано негриппозными вирусами. До нынешнего времени известно значительное количество возбудителей больше 180 типов, которые принадлежат до 7 разных нозологических групп вирусной природы парагрипп, адено, РС, пикорна, корона, рео и цитомегаловирусна группы, тесно связанных с заболеваниями респираторного тракта человека. Срок ГРЗ должен применяться для бактериальных поражений верхних дыхательных путей легионелезной, микоплазмовой, хламидийной этиологии и тому подобное, которых насчитываются десятки. Ведь установление определенного диагноза допускает назначение необходимого лечения, которое может существенно отличаться в зависимости от этиологии захворюваня. Кроме того, в отличие от гриппа, для этих групп заболеваний нет средств специфической профилактики.

самые Распространенные ГРВИ имеют клинические особенности, которые позволяют отличать их от гриппа. Да, для парагриппа самое характерное поражение гортани, а также отсутствие значительной интоксикации, для аденовирусной инфекции односторонний конъюнктивит в сочетании с полиаденопатиею, ринофаринготонзилитом на фоне умеренной интоксикации, проявления бронхита с ринореей на фоне умеренной интоксикации при респираторносинцитийний инфекции. Подобные клинические особенности можно выделить и для некоторых других ГРВИ и ГРЗ. То есть, в период сезонного повышения заболеваемости на ГРВИ не следует спекулировать диагнозом грипп. Гипердиагностика не менее вредна, чем гиподиагностика.

Лечение больных на середнетяжкий и легкий грипп проводят дома. Госпитализации подлежат больные с тяжелым ходом гриппа, а также за эпидемиологическими показаниями. При наличии у больного хотя бы одного из таких признаков, как гипертермия 4041°с, менингеальный синдром, блюет, судороги, одышка, цианоз, аритмия, геморрагический синдром и гипотензия, он подлежит безусловной госпитализации. Появление больных гриппом в соматических стационарах не должно быть поводом для их переводу в инфекционные отделения. В каждом стационаре уже в начале эпидемического периода следует организовать изоляторы.

Если диагноз гриппа не вызывает сомнений, этиотропным лечением в первые 2 сутки болезни может быть назначение Ремантадина. Однако следует помнить, что препарат влияет лишь на вирус типа А. В первые дни заболевания возможно приложение стимуляторов интерфероноутворення типа дибазолу, амиксину и тому подобное, а также рекомбинантного aинтерферону, особенно при тяжелому ходу. Активным является Рибавирин, который применяют в аэрозолях. Приложение противогриппозного иммуноглобулина, по нашему мнению, должно быть ограниченным: невозможность заражения Нсvинфекциею, соответствие антител эпидемическому штамму совсем не гарантируется.

Полностью неоправданное стремление будьщо снизить температуру тела. Лихорадка является одной из важнейших неспецифических защитных реакций организма, стимулятором эндогенного интерфероноутворення. Систематическое приложение жаропонижающих средств способствует продолжению длительности заболевания, увеличивает вероятность развития осложнений. У лиц преклонных лет при лихорадке, высшей 3940°с, возможно приложение мефенамовой кислоты, амизону, которые также стимулируют интерфероноутворення, парацетамолу с кофеином. Следует напоминать некоторым пациентам о значительном усилении токсичности парацетамолу при одновременном употреблении алкоголя. По многим причинам нежелательным является приложение ацетилсалициловой кислоты. Значительно лучший пользоваться физическими методами снижения температуры тела обтирания кожи 0,5% раствором уксуса в сочетании с применением больших объемов жидкости 2,53,5 л и потогонными средствами настой цветков липы, чай с калиной, малиной, лимоном. В первые 23 сутки должна преобладать кислая рекция напоил, с 4 суток щелочная. С первых дней традиционно применяют горчичники, аскорутин в обычных дозах, антигистаминные средства, метилурацил.

После 3 времени болезни назначают отхаркивающие средства от мукалтина, бромгексину к ацетилцистеину. В этот период, ввиду нестерпимой боли в груди, которая возникает в результате нападений кашля, эффективными являются паровые щелочные ингаляции.

Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно, а иногда даже вредное, ввиду иммунодепрессивного действия многих из них. Показаниями для их приложения является:

O наличие хронического очага инфекции;

O длительность лихорадки дольше 5 суток с сохранением значительной интоксикации;

O появление признаков присоединения вторичной инфекции;

O наличие первичного или вторичного иммунодефицита, сахарный диабет.

В условиях стацинару может применяться внутривенная дезинтоксицийна терапия, противоотечное лечение, ингибиторы протеаз внутривенно и ингаляционно.

Неспецифическая сезонная профилактика состоит из ряда средств и методов повышения резистентности организма к действию не только возбудителей гриппа, но и других ГРВИ и ГРЗ. Рекомендуются закалки, общеукрепляющие и тонизирующие препараты экстракт элеутерококку, женьшеню и тому подобное, препараты более выраженного имуномодулюючеи действия экстракт эхинацеи. С профилактической целью возможно приложение препаратов типа амиксину.

Множество вопросов вызывает специфическая профилактика. Чрезвычайно много пишут об эффективности прививок. Вот и сейчас, задолго до возможного начала эпидемии, на многих телевизионных каналах рекламируются вакцины против гриппа почему в нашей стране позволяется реклама лекарственных препаратов в СМИ абсолютно непонятно, но это тема отдельного разговора. Да, они эффективны, но в нужное время и в необходимом объеме. Для полноценной специфической профилактики нужно предварительно знать, какой тип и серотип вирусу вызовет эпидемию в следующем сезоне такие прогнозы далеко не всегда исполняются но будет ли эпидемия вообще, а также начать ее за 2 месяца до возможного эпидемического осложнения. Поэтому ажиотаж вокруг сезонного повышения заболеваемости на грипп а это часто не грипп, а ГРВИ и ГРЗ самый выгодный фармакологическим компаниям, которые предлагают противогриппозные вакцины и часто сами стимулируют этот ажиотаж. Прививки во время эпидемии практически не влияют на заболеваемость гриппом, ведь они приведут к развитию защитного титра антител уже по окончанию эпидемии, а возможность заражения в ближайшие после прививки сроки может повлечь тяжелый ход гриппа в связи с сенсибилизацией организма. Такие вещи у нас случаются часто. Не следует забывать о том, что и другие респираторные вирусы способны вызывать и вызывают! эпидемические вспышки парагрипп, аденовирусна инфекция. Существует большая проблема дифференцирования гриппа и других ГРВИ, о какие мы уже говорили выше, потому практикуется общая регистрация гриппа из ГРВИ и ГРЗ, при которых специфическая профилактика отсутствует.

И все же прививки нужны. Им должны подлежать прежде всего лица с повышенным риском развития осложнений, наличием хронических заболеваний дыхательной системы, гемобластозами, сахарным диабетом, некоторыми другими болезнями, и желающие, которые не имеют противопоказаний.

Не Стоит объяснять уменьшение заболеваемости на грипп лишь эффективностью прививок. Да и о какой эффективности в противодействии эпидемии может идти язык, если в прошлом сезоне в Украине привито против гриппа немного больше 400 тыс. лиц, что составляет менее 1% населения! По нашему мнению, в первую очередь сработало во всяком случае, в м. Киеве отделения детей и подростков прекращения занятий в школах и перенесения срока каникул, что позволило существенно уменьшить заболеваемость на ГРВИ.

Таким образом, и диагностика, и лечение, и профилактика гриппа имеет множество проблем. Будет ли в нынешнем сезоне эпидемия гриппа? Пока еще прогнозирования эпидемии в последние годы не сбывались. Трудно сказать, что будет за 12 месяцы, но пока еще в клинике инфекционных болезней НМУ практически отсутствуют больные даже на ГРВИ, не говоря уже о гриппе, хоть сезон повышенной заболеваемости на острую респираторную вирусную патологию приближается к середине.