Вирусный гепатит


ПОКАЗАНИЕ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К Гемотрансфузии

Когда, в каких случаях, при каких обстоятельствах показано переливание крови? Исходя из того, что известно о ее функциях, еще недавно кровь широко использовали в клинической практике даже тогда, когда без нее можно было обойтись.

В настоящий момент переливание цельной консервованой крови значительно ограничено. Ее переливают лишь тогда, когда она очень нужна. Иначе ее заминюють компонентами или кровозаминниками.

С практической точки зрения, все показання и противопоказание к переливання крови можно разделить на относительных и абсолютных. За абсолютными показаннями кровь переливают тогда, когда это нужно для спасения жизни людини и без переливания она неминуемо умрет. Это — смертельные кровотечения, шок III, IV стадий, клиническая смерть. Показания эти должны быть четко обгрунтованими. Часто одних клинических признаков для этого маловато, но зниження систоличного давления ниже 100 мм рт. ст. после потери крови, которая указывает на 30 % дефициту ОЦК, является основанием для переливания. И здесь не следует сразу использовать цельную кровь. Нужно начать с инфузии кристаллоидных растворов, позже перейти на эритроцитарную массу, а затем уже на протяжении суток, при необходимости, переливати цельную кровь.

При относительных показаниях больной может обойтись без переливания крови. Оно является лишь одним из компонентов комплексу лечения, но не имеет решающего значения. Больному желательно перелить кровь, но при наличии противопоказаний от нее можно отказаться.

Относительными показаниями до переливання крови является небольшие паренхиматозни и капиллярные кровотечения, шок И, II стадий, лейкопения, гипопротеинемия, эндогенные и экзогенные интоксикации, сепсис, острые и хронические гнойные процессы, воспалительные процессы, с вялым ходом, замедлена регенерация ран, интоксикация ядами, которые превращают гемоглобин в карбоксигемоглобин чацний газ и метгемоглобин фенол, анилин, предоперационная подготовка.

За последние годы относительные показання к переливанию цельной крови помитно суженные. Абсолютными протипоказаннями до гемотрансфузии есть острое кровоизлияние в мозг и тромбоз его сосудов, отек легких.

Относительными противопоказаниями до переливания крови являются такие:

1 патология серцевосудинной системи острый септический ендокардит, миокардит, изъяны сердца, порушення кровообращения, II и III степени, гипертоническая болезнь II степени, виражений атеросклероз сосудов головного мозга, тромбоэмболия;

2 заболевания легких активный и дисеминований туберкулез легких;

3 заболевания почек и печенки, которая сопровождается нарушением их функций поскольку с консервированной кровью вводят значительное количество продуктив распада белков, это ставит високи требования к органам, что знезаражують их, потому относительными протипоказаннями к переливанию крови можуть быть амилоидоз почек, острый гломерулонефрит, нефросклероз, гострий и хронический гепатиты;

4 острый ревматизм;

5 аллергические заболевания бронхиальна астма в период заострения;

6 геморрагический васкулит;

7 заболевания ЦНС сотрясение, забиття и сжатие мозга.

Таким образом, подход к переливання крови у каждого больного должен быть индивидуальным с суровым урахуванням показаний и противопоказаний.

ОСЛОЖНЕНИЕ Во время Гемотрансфузии

Переливание крови — серьезное вмешательство в жизненные процессы организму. Иногда оно может предопределять нежелательные тяжелые реакции и осложнения. Много из них связано с грубым порушенням правил переливания крови.

Предложены много схем и класификаций реакций и осложнений, повъязаних с переливанием крови. Согласно предложенной в 1973р. В. Филатовим классификацией, все осложнения можно разделить на 3 основных группы:

1 осложнение механического характеру; 2 осложнения реактивного характеру; 3 осложнения, связанного с инфицированием больного кровью донора.

Осложнения механического характеру связаны в основном из порушенням инструкций относительно заготовки или переливання крови, погрешностями в технике. Это — острое расширение серця, воздушная эмболия, тромбоемболия и тромбоз.

Во время переливания большого количества консервированной крови в хворих пожилого возраста с заболеваниями сердца может настати острое розширення сердца. Оно характеризуется тем, что во время процедуры или в конце переливання крови у больного зъявляються затруднене дыхания, ощущения стискання, в грудной клетке, боль в области сердца, аритмия, тахикардия, спостеригаеться снижение артериального давления. Может остановиться сердце в период диастолы.

С целью предотвращения этому ускладненню пациентам с факторами риска лучше переливать концентраты еритроцитив.

За появления признаков перегрузки кровообращения нужно прекратить переливання, провести кровопускание 200— 300 мл, ввести препараты, которые тонизують мышца сердца кальция хлорид, кордиамин, глюкозу, с инсулином и витаминами. В случае брадикардии рекомендують раствор атропина сульфата. Если у больного остановилось сердце, то проводят общие реанимационные заходи для выведения его из состояния клиничной смерти.

Життевонебезпечним ускладненням е воздушная емболия, то есть попадання воздух во время переливания крови в кровеносное русло. Воздух, который попадает в вену, двигается в направлении правой половины сердца, оттуда — в легочную артерию и ее ветви, закупоривая их. При этом виникають внезапный обморок, цианоз, остановка дыхания апноэ и сердца синкопе. Лицо становится бледным и цианотичным, пульс ускоряется и слабне, артериальное давление снижается.

Первая помощь заключается в швидкому опускании главного конца стола или кровати, проведении искусственной вентиляции легких, закрытого массажа серця. В II—IV мижреберъи дело от грудини пунктують правую половину серця и отсасывают около 200—250 мл пенистой крови.

Иногда гемотрансфузия может ускладнюватися эмболией сгустками крови. частише бывает тромбоэмболия легеневой артерии или ее ветвей.

Это осложнение может предопределиться тремя причинами: неправильная консервация стабилизация крови, неправильна техника переливания, а также отрывание тромба, который образовался в вене. Тромбы могут отрываться в отдаленных тромбованих венах частише нижних конечностей через пидвищення давлению, предопределенное переливанием крови, венозного давления. Закрытие одной из основных ветвей легочной артерии или многочисленная эмболия мелких ветвей сопровождается коллапсом, бледностью и цианозом лица, холодним, липким потом. Появляются затруднене дыхания, боль за грудниной и кашель сначала сух, а позже с выделением кровъянистого харкотиння. Спустя некоторое время повышается температура тела и развивается клиника инфаркта легких.

За появления этого осложнения нужно немедленно прекратить переливание крови, ввести обезболивающие, спазмолитични, сердечные препараты. Для профилактики пневмонии и абсцесса легких назначают антикоагулянты и сульфаниламидни препараты.

При тромбозе вены, в которую переливали кровь, в том или другом ее участке может появляться плотный, болезненный шнуроподибний тяж. Лечение полягае в местном назначении зигривальних компрессов, антикоагулянтов и фибринолитических препаратов, гепарин, фенилин, пелентан, фибринолизин но др., электрофорезу гепарина.

Из осложнений реактивного характеру можно выделить такие: лихорадка, аллергические реакции, синдром массивных переливаний, гемотрансфузийний и цитратный шок, калиевая интоксикация.

Посттрансфузийна лихорадка зумовлюеться попаданием в кровь пирогенных веществ — продуктов распада белков и микроорганизмов.

Чаще лихорадка вызывается взаимодействием антител реципиента перелитими лейкоцитами, тромбоцитами или иммуноглобулином.

Реакция обычно возникает через 1,5—2 год после переливания. В хворого появляются ощущения жара, озноб, иногда головная боль, к 38— 39 °С поднимается температура тела, наблюдается блюет. В зависимости от тяжести проявлений различают три степени лихорадочной реакции.

В случае реакции легкой степени хворий чувствует общую слабость, позноблювання, немного повышается температура тела в пределах 1 °С.

Реакция средней степени проявляеться ознобом, слабостью, головним болью, небольшой болью в животи и пояснице, повышением температури тела на 1,5—2 °С.

За реакции тяжелой степени спостеригаються сильный озноб, головная боль, тошнота, блюет, затруднене дыхание, боль, в костях и пояснице, цианоз губ, значительное повышение температури тела больше чем на 2 °С.

Реакции легкого и среднего ступеня через несколько часов проходят сами.

Тяжелая степень реакции длится долго, но заканчивается в большинстве случаев благоприятно.

Реакции легкого и среднего ступеня не требуют приложения специальних лечебных средств. Больного треба согреть накрыть одеялами, покласти грелку к ногам, напоить горячим чаем. В случае тяжелой степени реакции, кроме перечисленных выше средств, рекомендують вводить обезболивающие морфину гидрохлорид, норфин, трамал, промедол, сердечны камфора, кофеин, кордиамин, антигистаминные димедрол, диазолин, супрастин препараты, кортикостероиди гидрокортизон, преднизолон — 80—100 мг, антипиретические засоби ацетилсалициловая кислота, аскофен, амидопирин, внутривенное вводят 10 % раствор кальция хлорида 10 мл, 5 % раствор глюкозы 500 мл с аскорбиновой кислотой, крапельне.

Аллергические реакции связаны из сенсибилизациею организма к белкам плазмы донорской крови. Они возникают в случае повторной трансфузии крови и плазми, введение белковых веществ и белковых препаратов, а также при деяких заболеваниях хронические воспалительные процессы, злокачественные опухоли, захворювання системы крови.

Признаки аллергической реакции зъявляються уже во время переливания крови или через 15—20 хв после его закинчення. К симптомам, какие характерные для лихорадочной реакции, приеднуються крапивница, аллергический отек разных участков тела, одышка и тому подобное.

Аллергические реакции чаще имеют легкий ход за исключением анафилактичного шока, через 30—40 хв они сами проходят. Крапивница, боль в суставах, зуды могут длиться 1—2 сутки.

Если аллергическая реакция зъявляеться еще во время переливания крови, его нужно немедленно прекратить. Больному внутривенное вводят 10 мл 10 % раствору кальция хлорида и 5— 10 мл 5 % раствору аскорбиновой кислоти, диазолин, димедрол, или супрастин, кортикостероиды. За показаннями — кофеин, камфору.

Переливание большого количества крови сопровождается рядом негативних реакций — синдромом масивних переливаний синдром гомологической крови. Синдром этот связан из уведенням в организм реципиента из консервованой донорской кровью цитрату натрия, калию, изменениями биохимичних констант и форменных элементов в процессе сохранения крови, имунологичной несовместимостью крови донора и реципиента за эритроцитарными, лейкоцитарними и тромбоцитарними антигенами и антителами плазменных белков, которые практически не учитываются во время подбирания донорской крови.

Для синдрома массивных переливаний характерные: спазм сосудов, повышения вязкости крови реципиента, склеювання эритроцитов, образования, у капилярах пробок, нарушение кровообращения, появление, в печенке и почках мелких крововиливив, застой крови в легких. Кровь не свертывается, возникает кровоточивисть.

Все это бывает потому, что кровь нескольких доноров практически невозможно идеально совместить с кровью реципиент за всеми факторами и параметрами. Виникае много мелких иммунных несумисностей, количество которых переходит в качество.

Синдром гомологической крови частише наступает в случае трансфузии консервованой крови с длительным сроком зберигання, у больных, которых оперируют в условиях экстракорпорального кровообигу, в состоянии шока и при массивной кровопотере. Часто он бывает в онкологичних больных.

Для предотвращения этим ускладненню рекомендуют пользоваться свежей консервированной кровью, а також совмещать ее переливание с внутришневенним введением низькомолекулярних плазмозамещающих растворов Гемодез, реополиглюкин, реомакродекс, неокомпенсан и ин..

Опасным осложнением переливання крови е гемотрансфузийний шок. Он предопределен переливанием несумисной по системе АВО и резусфактором крови и тому подобное. Может повлеки тися переливанием инфицированной или измененной крови, крови, которая была випадково заморожена и оттаяла или нагривалася к температуре, что более высокая за 40 °С.

Главными причинами этого ускладнення является разрушение эритроцитов донора, их гемолиз с освобождением токсичних продуктов распада гистамина, брадикининив, катехоламинов но др.. Иногда возможный и гемолиз эритроцитов реципиента под воздействием аглютининив крови донора. Это бывает в случае трансфузии крови универсального донора реципиентам с другими группами.

Все это в конечном итоге приводит к розвитку шоку, тяжелой интоксикации, нарушению свертывания крови, острой почечной недостаточности.

В ходе гемотрансфузийного шока различают три периода: И — шоку; II — почечной недостаточности;

III — выздоровление.

Период шоку первые несколько часов. Может развиваться еще во время переливання крови, после введения в кроиюносне русло 20—40 мл крови. Хворий становится беспокойным, жалуется на ощущение жара, сжатия, за грудниной, головную боль и боль в поперековий участке, тошноту, блюет. Боль предопределяется спазмом мозговых, мезентеральних и почечных сосудов. Пульс становится частым, артериальное давление знижуеться. Боль такая сильная, что хвори становятся беспокойными, кричат. Лица больного сначала алеет, а позже бледнеет, появляется озноб, повышается температура тела. Впоследствии появляются непроизвольные сечевипускання та дефекация. Начинаются гемоглобинурия и гемоглобинемия. Быстро развивается желтуха.

Период почечной недостатности характеризуеться признаками поражения почек. Уменьшается или вообще припиняеться выделение моче. Розвиваеться уремия, которая характеризуется головним болью, тошнотой, блюет, потерей аппетита, проносом, адинамиею, сонливостью, ознобом, пидвищенням артериального давления. Наростають бледность и желтушная кожи, пастозность и отеки. Температура тела повышается до 38 °С и больше. Развивается анемия, в крови пидвищуються уровни мочевины, креатинина, билирубину, калию. В моче обнаруживают белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндри.

В случае прогресса захворювання больные умирают на 3тю —18ту сутки после гемотрансфузии. При сприятливого ходе с 2—3го недели состояние их начинает улучшаться и наступает третий период — выздоровление.

Первым признаком Периода одужання является возобновление диуреза. Он поступово увеличивается и до 8—12и суток может достичь 3—4 л на сутки. Поступово улучшается общее состояние больного. Правда, после видновлення функции почек еще длительное время могут наблюдаться общая слабкисть, быстрая утомляемость, залишаеться сниженной концентрационная способность почек.

Клинические проявления гемотрансфузийного шока при резуснесумисности имеют много общего с шоком, что розвиваеться за Авоконфликту, но он бывает чаще после переливания крови и имеет не такой острый ход.

Лечение гемотрансфузийного шока при АВО и резусконфликти однакове. Оно зависит от периода осложнения.

Лечение должно начинаться непосредственно после появления початкових признаков шока. В течение первых 12 год хорошие последствия обеспечивают обменные переливания крови. У больных ексфузують 1000—2000 мл крови, которую замещают одногрупной донорской 3—5 суток хранение. Лечение повинно быть направлено на нормализацию гемодинамики и выведение из организму продуктов гемолиза. Показано подкожное введение 1 мл морфина гидрохлориду, промедола, 0,5—1 мл атропина сульфата, кордиамина, кофеину, внутривенное — 20 мл 40 % раствору глюкозы с витаминами В, С, коргликоном, строфантином 0,5 мл, 10 мл 10 % раствору кальция хлориду, гидрокортизона. Позже внутришневенне вводят 400—500 мл реополиглюкину, Гемодезу, 400—500 мл 5 % раствору натрия гидрокарбоната или 200—250 мл 10 % раствору натрия лактату. С целью стимуляции диуреза вводять диуретические средства 20 % раствор маннита из расчета 1 г сухой речевини на 1 кг массы тела больного. При отсутствии эффекта через 6 год введення маннита можно повторить. Для розширення кровеносных сосудов почек и улучшения почечного кровообращения рекомендують вводить кофеинбензоат натрию 10 % — 1 мл, раствор еуфилину 2,4 % 510 мл

Для предотвращения внутрисосудистой коагуляции целесообразно ввести 5000 ОТ гепарина.

Лечение больных в период острой почечной недостаточности должно проводитися в специализированных отделах, где в случае необходимости есть возможность провести гемодиализ с помощью аппарата искусственная почка.

В этот период нужно ограничить введення в организм больного жидкости. Количество жидкости, которая вводится, повинна равняться той, которую больной теряет с мочой, опорожнениями, блевотными массами, видихуваним воздухом.

При анурии и отсутствии других потерь жидкости дневная потребность в воде не повинна превышать 500—600 мл. Еда повинна легко усваиваться и содержать 20— ЗО г белка, 50—60 г жира и 240—300 г углеводов. Из еды изымают такие продукти, которые содержат большое количество калию и натрию фрукты, овощи.

Больному рекомендуют внутришневенне введение 20—40 % раствору глюкози 200—400 мл с кислотой аскорбиновой, тиамину бромидом, пиридоксином, цианокобаламином и инсулином 40—50 ОД на 100 г сухой глюкозы. С целью дезинтоксикации вводят Гемодез, реополиглюкин, плазму, растворы альбумину, протеину, альбуминату. Для снижения белкового катаболизма застосовують анаболични гормоны дианабол, феноболин, ретаболил.

С целью усиления выведения из организма токсичных продуктов больным рекомендуют ежедневные промывания желудка, очистительные клизмы раствором натрию гидрокарбоната, сифоновые клизмы.

За больными нужен тщательный досмотр для профилактики пневмонии, пролежней, инфекционных осложнений, со стороны ротовой полости. При видсутности эффекте от перечисленных выше заходив показан гемодиализ.

В период выздоровления интенсивность лечения уменьшают. Больной потребуе тщательного досмотра, соответствующей диеты.

Цитратный шок развивается при быстрой трансфузии большого количества крови, стабилизированного натрию цитратом. Это чаще бывает у людей с хворой печенкой или почками. Пидвищення в сыворотке крови уровня натрия Цитрата сопровождается уменьшением количества ионизированного кальция, с которым натрию Цитрат образует комплекс, который предопределяет ряд реакций, а именно:

Спазм сосудов легких, сердца, послаблення сократительной функции миокарда, нарушения электролитного обмена, головним чином ионов кальццо и калию. Все это приводит к нарушению гемодинамики и функции нервной системи. Токсичной дозой натрия цитрату считается 10 мг/кг/хв, что видповидае введению 2—3 мл консервованой крови на 1 кг массы тела реципиента за 1 хв.

Клиническое цитратный шок проявляеться беспокойством, ускорением пульса, аритмией, снижением артериального давления, затрудненим диханням, судорогами. Признаки эти зъявляються во время переливания крови или наприкинци его. Цитратный шок может быть причиной смерти больного от зупинки сердца.

С целью профилактики виникнення цитратного шока рекомендуют на каждых 500 мл крови вводить 10 мл 10 % кальцию хлорида или глюконату кальция.

В случае возникновения цитратного шока нужно немедленно прекратить переливання крови, внутривенное ввести 10 мл 10 % раствору кальция хлориду или глюконату кальция, подкожно — кофеин.

Третья группа осложнений связана з перенесением от донора реципиенту инфекции. Чаще всего во время трансфузии можно заразиться вирусным гепатитом, малярией, сифилисом, бруцелезом, токсоплазмозом, трипаносоматозом, а также спидом.

Некоторые из этих инфекций гепатит В, СПИД могут проявиться через багато месяцев или даже лет после переливання крови.

Поскольку у возбудителя сифилиса спирохеты короткая длительность життя, кровь, которая сохранялась свыше 4 суток за температуры 4 °С, уже не есть небезпечной.

Для предотвращения заражения ВОЛ в большинстве стран вся донорская кровь проходит рутинный тест на виявлення антител против вируса. Параллельно проводят другие мероприятия, направленные на исключение доноров, которые входят в группу риска относительно спида. Вирус особенно чувствителен к высоким температур. Его убивает также процесс фракционирования плазмы для вироблення препаратов иммуноглобулина.

Клиническая картина специфических инфекционных заболеваний и методы их лечения мало чем видризняються от таких при других путях зараження.

Рядом с проникновением в кровь реципиента специфической инфекции во время переливания крови может видбути

Сия бактериальное загрязнение его крови банальными микробами стрептококи, стафилококков, протей но др., что может повлечь сепсис. Это спостеригаеться в случае нарушения правил асептики во время заготовки крови. Особливо опасные грамотрицательные микроби. Для лечения таких осложнений, кроме противошоковых средств, нужно назначать большие дозы антибиотиков внутривенное. Риск передачи инфекции увеличивают латентные, острые и хронические заболевания донора. В связи с этим большое значение для профилактики инфекционных осложнений имеет тщательное обследование доноров перед взятием крови.

Во время сохранения крови из еритроцитив просачивается калий, что при быстром введении большого количества крови может привести до калиевой интоксикации. Это вредно влияет на мышцу сердца. Осложнение это чаще бывает у больных с патологией почек, при травматическом токсикозе.

Анализ осложнений, предопределенным переливанием крови, свидетельствует о том, что большинство из них возникает через те или другие нарушения во время переливання крови и в случае несоблюдения действующих инструкций относительно заготовки и переливания трансфузийних средств. Из-за этого с целью их профилактики потрибне суровое соблюдение правил заготовки и переливания крови.

Донорство

Во всем мире ежегодно с ликувальной целью переливают большое количество крови. Из-за этого возникает питання о ее источнике. Сегодня основним поставщиком крови является донор от лат. donore, что значит даровать. Донорство — это не только биологическое, но и социальное, явление.

В большинстве западных стран цельную кровь берут у неоплачиваемых доноров. Однако большая часть плазмы береться с помощью плазмафереза от оплачиваемых доноров. У них еженедельно или дважды на неделю получают по 500—600 мл плазмы. Сырье для большей части препаратов плазмы, что их поставляют на рынок альбумин, иммуноглобулин, факторы свертывания крови но др., получают в этот способ.

Кто может быть донором? Им может стать каждый здоровый человек в возрасте от 18 до 60 годов, которая осознает важливисть своей патриотической обязанности перед обществом. Лица, что бажають стать донорами, дают розписку, что они знают о видповидальнисть за укрывательство захворювання на сифилис.

Перед тем, как стать донором, человек проходит тщательное обследование: измерение температуры тела за температуры 37 °С сдача крови забороняеться, AT, обзор терапевтом, обзор дерматовенерологом, определение ривнив гемоглобина и лейкоцитов, в крови, группы крови за системами АВО и резус, серологической реакции Вассерманна на сифилис, исследование крови на наявнисть билирубину, анализ мочи и флюорографичне исследование грудной клетки.

При повторной сдаче крови процедура упрощается: обзор терапевтом, вимирювання температуры тела, визначення уровней гемоглобина и билирубина, у крови, проведения серологической реакции Вассерманна.

В доноривжинок уровень гемоглобина должен быть не ниже 120 г/л, в мужчин — 124 г/л. Количество еритроцитив у женщин должно равняться не менее 4 1012 /л, а у мужчин — 4,2 1012 /л. Количество лейкоцитов — от 4000 до 9000 в 1 мм3. ШОЕ у женщин не должна превышать Ибмм/год, в мужчин — 12 мм/год.

Донорами не могут быть люди с такими заболеваниями: 1 природжений и приобретен сифилис; 2 все форми туберкулезу; 3 бруцеллез; 4 туляремия, токсоплазмоз; 5 малярия в случае наличия за последние 3 года приступив; 6 инфекционный гепатит хвороба Боткина; 7 сывороточный гепатит; 8 истощение, авитаминоз;

9 серцевосудинни заболевания гипертоническая болезнь III стадии, порушення мозгового кровообращения, атеросклероз, ендартериит, эндокардит, миокардит, изъяны сердца, в стадии субкомпенсации или декомпенсации; 10 злоякисни опухоли; 11 бронхиальная астма и другие аллергические заболевания;

12 инфекционные заболевания;

13 психические болезни; 14 период вагитности и лактации; 15 наркомания, алкоголизм; 16 заражение ВОЛ.

В некоторых государствах большинство организаций, которые занимаются заготовкой крови, соблюдают жестких стандартив во время набора доноров. Велика внимание уделяется защите от инфекций.

Без будьякой вреда для здоровья у донора первый раз можно взять 450 мл крови. Взятая у него кровь возобновляется в течение 30—35 суток.