Вирусный гепатит


РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ Залози

Внешняя, экзокринная, секреция поджелудочной железы исполняет важную роль в конвейере пищеварения, имея сложные механизмы регуляции. В процессе своей экзокринной деятельности поджелудочная железа обеспечивает частичную нейтрализацию кислого пищевого желудочного содержания, которое попало к двенадцатиперстной кишке, и переводу желудочного пищеварения, в кишечное, реализацию полостного и начальных этапов пристинкового кишечного пищеварения.

Первая функция обеспечивается в основном секреторной деятельностью дуктальних и центроацинарних панкреатических гландулоцитив, которые выделяют электролиты и особенно гидрокарбонаты в составе водных растворов; вторая – гландулацитами панкреатических ацинусив, что синтезируют и выделяют в составе своих секретов гидролитические ферменты, которые деполимеризуют мае белки, углеводы и липиды.

Количество и спектр неорганических и органических компонентов панкреатичного секрета изменяются в широких пределах в зависимости от вида и составлю еде, свойствами желудочного и кишечного содержания. Это обеспечивается сложными многоуровневыми организованными механизмами регуляции секреторной деятельности поджелудочной железы. Она включает у себя мембраноконтактну интеграцию клеток и их ансамблей, ауто, пара и гуморальную для теле, центральную и периферическую, в том числе местную, рефлекторную регуляцию и саморегуляцию. В ходе этих влияний панкреоцити и их ансамбли разных регионов органа получают сигналы срочной стимуляции, торможения и модуляции деятельности, и пролонгирован трофический, включая морфокинетичний, влияние на железу.

Иннервация поджелудочной железы, парасимпатические и симпатичные секреторные эффекты. Поджелудочная железа получает парасимпатическую иннервацию в основном в составе заднего вагусного столба. Эфферентные волокна заканчиваются в интрапанкреатичних ганглиях, которые организованы по принципу энтеральной или метасимпатичной части автономной нервной системы. Основным эффектом раздражения блуждающего нерва является усиление секреции ферментов, особенно протеиназ и липазы, в значительно меньшей мере – гидрокарбонатив.

Симпатичная иннервация поджелудочной железы проходит через брюшной и брижовий ганглий. Постганглионарные нейроны заканчиваются на ацинарних клетках, нейронах метасимпатичной системы. Более выраженная на ендокринних клетках и кровеносных сосудах.

Таблица 1. Медиаторы панкреатического ганглию.

ацетилхолин: м1холинорецептори

норадреналин: и адренорецептори

Пептидергични:

Вазоактивный интестинальний пептид

Холецистокинин

Енкефалин

Субстанция Р

Гастринрелизингпептид

Нейротензин

Нейропептид У

Пептид гистидин изолейцин

Окисел азоту

Кальцитонингенрелизингпептид

Галанин

Адренаргични влияния на екзосекреторну деятельность поджелудочной железы – это влияния, в основном адаптацийнотрофични, в большей мере распространяются на ацинарни клетки, чем на дуктальни панкрецити, через адренорецепторы реализуются тормозные влияния путем вазоконстрикции, через адренорецептори совместно с другими стимуляторами усиливается секреция ферментов.

Местная иннервация поджелудочной железы очень плотная. Практически каждый ацинус окружен элементами периацинарного сплетения. Морфологи подчеркивают общность иннервации и васкуляризации ацинарних и остривцевих компонентов поджелудочной железы. Причем в венозном видтоци екзокринни элементы следуют за эндокринными.

Эфферентные нейроны относятся к холинергичних, норадренаргичних и пептидергичних. В панкреатических ганглиях обнаружен набор нейромедиаторов, в том числе регуляторные пептиды. Интраорганний системе поджелудочной железы отводится не только роль звена экстрапанкреатической иннервации, но и важного интраорганного компонента функциональной интеграции ендо и экзокринных элементов, частиц, сегментов и отделов поджелудочной железы. Аферентация поджелудочной железы осуществляется в составе блуждающего и брюшного нервов.

ОСТРЫЙ Панкреатит

С полной уверенностью можно утверждать, что в гастроэнтерологии не осталось раздела, который бы не был рассмотрен современными представлениями о медиаторах воспаления. Общая концепция воспаления остается недоторканой. Но новые данные о веществах, которые играют ключевую роль в мижклитинних взаимодействиях, позволили не только осветить много из раньше невидомих этапов воспалительного процесса, но и начать внедрение антагонистов этих субстанций в терапевтическую практику.

Изложено в значительной степени можно отнести и к панкреатологии. Многих ланок патогенеза острого и хронического повреждения поджелудочной железы остаются не до конца выясненными, потому построение четкой схемы взаимодействия медиаторов воспаления пока еще усложнено. В то же время роль некоторых из них изученная в достаточной мере, которая в первую очередь проливает свет на механизмы развития системных воспалительных процессов, что во многих случаях определяют прогноз заболевания.

Роль медиаторов воспаления в патогенезе острого повреждения поджелудочной железы изучается с начала 90х лет. Но лишь в последние 23 года стали просветляться сложные взаимоотношения прозапальних цитокинов. Непосредственная деструкция ткани железы осуществляется активными формами кислорода и окислом азота, но эти медиаторы можно определить как третичные, ведь их продукция находится под контролем ряда прозапальних цитокинов, к которым относятся интерлейкин1 Ил1, Ил6, Ил8, фактор некроза опухолей TNF, фактор активации тромбоцитов PAF.

Рассматривая взаимодействия цитокинов, необходимо подчеркнуть два принципиальных положения:

1 медиаторы воспаления синтезируются одновременно во многих органах и тканях;

2 медиатора воспаления осуществляют не только местные, но и системные, эффекты. то есть вещь идет о системном воспалительном синдроме.

Общая характеристика цитокинов, которые принимают участие в патогенезе острого панкреатиту:

производятся как в поджелудочной железе, так и в других органах печенке, селезенке, легких;

панкреатическая продукция предшествует непанкреатической;

продукция не зависит от этиологии панкреатита;

накапливаются в панкреатической ткани в токсичных концентрациях;

секреция предшествует гистологическим изменениям;

тканевые уровни коррелируют со сложностью протекание панкреатита.

Последнее утверждение в наибольшей степени касается Ил6, Ил8. По данным многих исследователей, определение сывороточного Ил6 в первые 24 часа после начала панкреатита имеет большее значение для прогноза летальности и длительности пребывания в стационаре, чем широко применяемые критерии Ranson и Apache Ii. Также установлено, что при раннем повышении концентрации Ил8 в сыворотке крови с высокой степенью достоверности можно прогнозировать мультиорганну дисфункцию.

Роль Ил6 и Ил8 в патогенезе системного воспаления при остром панкреатите определяется их биологической функцией.

Ил6 индуктирует продукцию белков острой фазы Среактивний белок, С3, фибриноген, 2макроглобулин, церулоплазмин, 1антитрипсин но др., наибольшее значение среди которых имеют такие прозапальни субстанции, как Среактивний белок и С3компонент комплемента, что осуществляют опсонизацию отмерших клеток и активацию их фагоцитоза.

Ил8 выступает в роли мощного хемоатрактанта полиморфноядерных лейкоцитов, стимулирует продукцию активных форм кислорода и NO, что безпосередне поражают клеточные мембраны. Соответственно, пидвищеня концентрации указанных цитокинов отображает активность деструкции тканей. Кроме того, установлена корреляционная связь между выраженностью лейкоцитоза и уровнем сывороточных ендотилинив 1 и 2.

Избыточная продукция перечисленных медиаторов обусловливает нарушение местной и системной микроциркуляции, которая приводит к микротромбозам и дисеминованого внутрисосудистого свертывания.

Хотя прогностическое значение гиперпродукции Ил6 и Ил8 не подлежит сомнению, они могут быть отнесены к группе вторичных цитокинов, потому что их секреция контролируется первичными медиаторами воспаления, к которым относят Ил1 и TNF. Эти медиаторы обнаружены как в сыворотке, так и в асцитичний жидкости больных с тяжелым протеканием панкреатита. Но они оказываются далеко не во всех случаях, а их уровни не коррелируют с концентрацией других цитокинов.

Продукция Ил1 и TNF находится под контролем ряда регуляторных механизмов, а выявление их в биологических жидкостях возможно лишь в течение незначительного периода. Длилось их присутствие в системе циркуляции при остром панкреатите ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом.

Несколько отделено место в цепи взаимодействий медиаторов воспаления занимает PAF. Кроме индукции дегрануляции тромбоцитов и лейкоцитов он владеет выраженным вазодилятуючим эффектом, который в значительной мере предопределяет дисфункцию местного и системного кровообращения, которое приводит к коллапсу и ухудшает мультиорганну недостаточность.

Активации цитокинового каскада способствует также повышенная проникливисть кишечной стенки для эндотоксина грамотрицательных бактерий и собственно микроорганизмов. Эндотоксин индуктирует выработку звездчатыми ретикулоендотелиоцитами печенки Ил1, Ил6, TNF, а проникновение бактерий в очаг воспаления приводит к инфицированию некроза и формированию абсцесса поджелудочной железы.

Основные эффекты медиаторов воспаления при остром панкреатите иллюстрируются схемой 1.

Внутрипанкреатическая активация ферментов приводит как к непосредственной гибели ацинарной клетки, так и к запуску механизмов местного воспаления, которое индуктирует внутренне и позапанкреатичну продукцию первичных медиаторов Ил1, TNF, которые предопределяют развитие системного воспалительного синдрома. Первичные цитокины запускают секрецию вторичных и третичных которые осуществляют непосредственную деструкцию тканей медиаторов. В процессе системного воспаления, в свою очередь, также производятся прозапальни цитокины, которые индуктируют развитие мультиорганной дисфункции.

Кроме того, активация ферментов вызывает повышение проницательности стенки кишки, которая обусловливает дополнительное усиление продукции первичных цитокинов за счет ендотоксинемии и инфицирование участков некроза поджелудочной железы, которая приводит к абсцедування.

ХРОНИЧЕСКИЙ Панкреатит

Хроническому воспалению поджелудочной железы не свойственное настолько драматичное развитие событий с системной активацией цитокинового каскада, который наблюдается при остром панкреатите. В этой ситуации основная роль принадлежит процессам фиброгенезу, что приводит в итоге к замещению секретирующего эпителия железы соединительной тканью. При этом основное значение приобретают уже не системные воспалительные эффекты, а местные процессы.

Деструкция панкреатической ткани ведет к изменению ее антигенных свойств, что служит триггерным механизмам запуска иммунных процессов. Необходимо отметить, что эти процессы нельзя отнести к аутоимунних, потому что мишенью иммунного ответа служат первично измененные в антигенном отношении ткани. Доказана ведущая роль нарушением клеточной цитотоксичности в имуноопосередкованому повреждении ткани пидшлунковой железы.

Проведенные исследования обнаружили снижение субпопуляции лимфоцитов Cd8+ Тцитотоксични и Cd56+ Nkклитини с повышением отношения Cd4/cd8, что вообще свойственно хроническому воспалению. Более того, несмотря на отсутствие литературных данных о соотношении субпопуляции Cd4+лимфоцитив Тхелперив при хроническом панкреатите, у больных наблюдается повышение сывороточного уровня секреторного Igа, что побочно указывает на преобладание активности Тхелперив 2го типа. Стоит учитывать, что Тхелпери 2го типа не только являются стимуляторами гуморального иммунного ответа, но и продуцируют ряд цитокинов с противовоспалительными свойствами, в частности Ил10.

Таким образом, проводя аналогию с хроническим гепатитом, можно очикувати, что недостаточная активность клеточного звена иммунной защиты служит причиной хронизации воспаления с преобладанием процессов пролиферации.

Фиброгенез в ткани поджелудочной железы в значительной мере предопределенный активацией звездчатых панкреатических клеток. Эта субпопуляция резидентных тканевых макрофагов синтезирует и секретирует TGF и Tgf1 трансформирующие факторы роста, а также PDGF, которые в свою очередь стимулируют синтез колагену и фибронектину миофибробластами.

Цепь событий в этом случае представлена таким образом: острое пошкодження или атрофия ацинарной паренхимы приводит к повышению продукции факторов роста звездчатыми клетками в первую очередь Tgf1, панкреатическая экспрессия которого рассматривается в качестве ключевого звена фиброгенезу, что способствует синтезу экстрацеллюлярного матрикса коллагена, фибронектина миофибробластами, и обусловливает в результате аномальную пролиферацию и фиброзную трансформацию ткани железы.

Необходимо отметить, что эта упрощена схема патогенеза является общей для всех форм хронического панкреатита не в зависимости от этиологии. Но изменение акцентов в патогенезе повреждения поджелудочной железы при хроническом воспалении не полностью отбрасывает роль медиаторов острого панкреатита. В частности, при хроническом панкреатите установленная повышена экспрессия Ил8 в ткани железе, которая может указывать на значение продуктов полиморфноядерных лейкоцитов в патогенезе определенных этапов хронического воспаления.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ Панкреатит

Впервые наследственный панкреатит описали M. W.Comfort но A. G.Steinberg в 1952 году. Они отметили, что наследственный панкреатит имеет аутосомнодоминантний тип наследования с неполной пенетрантностью. В дальнейшем было установлено, что пенетрантность составляет около 80 %, то есть клинические проявления возникают в 80 % лиц с измененной наследственностью.

До этого времени описано около 100 семей и больше 600 пациентов, которые страдают наследственным панкреатитом. Большинство из них проживают в странах Северной Америки и Европы, но семьи с наследственным панкреатитом описаны на всех континентах.

Этому можно найти два объяснения. С одной стороны, в Северной Америци и Европе значительно лучший поставлена диагностика наследственного панкреатита. Из другого – существуют данные о расовых особенностях заболевания наследственным панкреатитом. В частности, исследования американских ученых свидетельствуют, что подавляющее большинство пациентов относятся к белой расе, тогда как представники черной расы и коренные жители Америки болели наследственным панкреатитом очень редко.

Начало заболевания в 80 % больных приходится на возраст до 20 годов. Наблюдается два пика возникновения наследственного панкреатита: у 1012 годов и около 17 лет. Второй пик, вероятно, связанный с началом употребления алкоголя. Тем не менее, начало наследственного панкреатита колеблется в очень широких пределах – от детского к старческому возрасту.

В большинстве семей наблюдается ровное соотношение больных человичеи и женского пола. Наиболее частыми клиническими признаками болезни является боль в животе практически в 100 % пациентов, тошнота и блевота, которые встречаются приблизительно в 80 % случаев нападений острого наследственного панкреатита.

Длительность нападения составляет около 35 дней, интервал между рецидивами – от нескольких месяцев до нескольких лет. Клиническая картина не отличается от острого панкреатита другой этиологии. Часто при наследственном панкреатите в панкреатических проливах находят камни около 50 % больных. Кроме того, при наследственном панкреатите нередко обнаруживают аминокислоты в моче – аминоацидурию. Чаще всего обнаруживают цистин, лизин и аргинин.

Наиболее типичными осложнениями наследственного панкреатита является мальабсорбция, которая наблюдается в 1015 % больных развивается поздно, в середнему через 33 года от начала болезнь, а также сахарный диабет, который встречается в 1025 % пациентов. Намного чаще встречаются порушення толерантности к углеводам 40 %, псевдокисты, которые возникают значительно чаще, чем при панкреатите другой этиологии 510 %, а также рак поджелудочной железы.

Традиционно диагноз наследственного панкреатита базировался прежде всего на исключении основных этиологических факторов, в частности, злоупотребление алкоголем то наличие желчных камней, а также на исключении гиперлипидемии, в первую очередь ІІ и ІV типов, при которых панкреатит возникает в 1540 % случаев, гиперпаратиреоидизму, при котором в 1015 % больных наблюдается пошкодження поджелудочной железы, дефицита 1антитрипсину или другого наследственного заболевания поджелудочной железы. Кроме того, имеет значение раннее начало болезни в детском возрасте, обременен семейный анамнез и наличие крупных округлых камней в проливах поджелудочной железы.

То, что при этом заболевании очень часто находят кальцификати в проливах поджелудочной железы и изменения самих протоков, определил одну из наиболее ранних теорий наследственного панкреатита – Теорию наследственной патологии протокив. Более поздней теорией является мысль о том, что причина наследственного панкреатита заключается в Дефиците антиоксидантив. В частности, у больных спадковим панкреатитом отмечено снижение уровня витамина Е, селена, и активности глутатионпероксидази и повышение активности супероксиддисмутази, что может приводить к накоплению свободных радикалов кислорода в клетках. Наиболее поздним подходом является мысль о том, что наследственный панкреатит связан С генной мутацией одного из панкреатических ферментив.

Кардинальное изменение в понимании сути возникновении наследственного панкреатиту возникла в 1996 году, когда одновременно в США D. C.Whitcomb и Франции L. Le Bodic провели тщательное генетическое исследование, которое было основано на выявлении сцепления между наследованием панкреатита и тех или других маркеров известных локусив хромосом или микросателлитов. Таким образом, был обнаружен участок в длинном плече 7и хромосомы, в котором микросателлит наследовался так же, как и сама болезнь. Это стало основанием для предположения того, что в этом участке хромосомы находится ген, мутация которого приводит к виникнення наследственного панкреатита.

Следующим шагом было установление нуклеотидной последовательности в этом участке 7и хромосомы. В этой зоне находится ген регулятора трансмембранной проницательности, при мутации которого возникает муковисцидоз. В этом участке находится ген, который кодирует рецепторы Тклитин. Было выражено предположение, что туттаки находится еще какой-то ген, изменение которого вызывает появление наследственного панкреатита, а затем установлено, что экспрессия этого гену происходит в поджелудочной железе. С использованием большой базы данных Института человеческого геному было обнаружено, что в этой зоне находится ген, который кодирует трипсиногены.

Существует две основных разновидности трипсиногенов: катионный и анионный. Этот ген состоит из пяти отдельных фрагментов – Екзонив, которые собираются вместе лишь в процессе экспрессии гену. Была обнаружена мутация в 3му екзони гена катионного трипсиногена. Суть мутации заключалась в замене гуаниновой основы на аденин CGC САС, что приводило к замене аминокислоты аргинина на гистидин в молекуле трипсиногену и соответственно трипсину в положенни 117.

трипсин занимает особенное положение в большом спектре панкреатичних ферментов. Дело в том, что трипсин людин владеет уникальной здатнистю к аутоактивации и к активации практически всех протеолитических ферментив. На рис. 1 показанная известна схема – каскад активации ферментов поджелудочной железы. В этом каскаде в качестве ендопептидази, которая вызывает отщепление олигопептидов от трипсиногену и превращение его в трипсин, который запускает этот каскад, может выступать или энтерокиназа щеточного обрамления тонкой кишки, как это проходит в норме, или сам трипсин.

Них ферментов в цитоплазму клетки или пролива поджелудочной железы. В ацинарний клетке есть низкая концентрация ионов Са2+, который играет большую роль в стабилизации активного трипсина.

В поджелудочной железе синтезируется секреторный панкреатический ингибитор трипсина. Очень важным защитным механизмом является способность панкреатических ферментов к аутолизу, самому перевариванию. Дело в том, что много ферментов поджелудочной железы, прежде всего трипсин, способные расщеплять сами себя, ограничивая процесс собственной активации. Кроме того, в печенке образуются белки: 1антитрипсин и 2макроглобулин, которые связывают активные панкреатические ферменты, если они попадают в кровь или в перитонеальную жидкость.

Трипсины являются достаточно сложной молекулой, которая состоит из двух субодиниць. Соединяясь одна из одной, эти субъединицы образуют центр розпизнавання аминокислот, который находится в узкой щели между субодиницями. Центр распознает две аминокислоты: аргинин и лизин в молекуле субстрату, и в этом месте трипсин расщепляет полипептидную цепь.

Две субъединицы трипсина связываются между собой с помощью одной аминокислотной цепи, которая находится на противоположной от центра распознавания стороне молекулы. Панкреатический ингибитор трипсина проникае между двумя субъединицами трипсина и блокирует активный центр молекулы. Установлено, что на аминокислотной цепи, которая соединяет субъединицы в положении 117, находится аргинин. При аутолизе именно эта аминокислота поддается расцепке самим трипсином и другими трипсиноподибними ферментами. В результате происходит разъединение субъединиц и разрушение активного центра.

Таким образом, можно определить два основных механизма, что стримують активацию трипсина рис. 4. Первый – ингибитор трипсина, который блокирует активный центр, но он способен нейтрализовать лишь 20 % от всего количества трипсина, который может образовываться в ацинарний клетке. Второй механизм – сам трипсин и другие протеолитические ферменты, которые способны расщеплять молекулу трипсина в положении 117, что приводит к потере активности этого фермента.

При наследственном панкреатите аргинин в положении 117 заменяется на гистидин, то есть на аминокислоту, которую не способный распознавать и, соответственно, расщеплять активный центр молекулы трипсина. Это приводит к тому, что трипсин и подобные ему ферменты теряют контроль над собственной активацией. Они уже не способны подавлять трипсиноген, активный трипсин, и единственным звеном защиты остается панкреатический ингибитор трипсина.

Таким образом, если при наследственном панкреатите одновременно видбуваеться активация большого количества трипсина, количества большего, чем способный заблокировать панкреатический ингибитор, это приводит к неконтролированной активации трипсина. В свою очередь он активирует другие ферменты панкреатического каскада, и это будет оказываться в виде нападения острого панкреатита.

В последние годы изучалась частота генетических мутаций при захворюваннях поджелудочной железы. Да, была исследована большая группа пациентов, которым проводилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Из 102 больных в 55 54 % установлен диагноз так называемого идиопатического панкреатиту, то есть этиология болезни не была выяснена. У этих больных дослиджувались основные известны генетические мутации, как могли привести к повреждению поджелудочной железы: мутация регулятора трансмембранной проницательности, которая предопределяла возникновение муковисцидоза, мутация, которая приводила к возникновению дефицита 1антитрипсину, и мутация наследственного панкреатита, с изменением молекулы трипсиногену в положении 117.

Установлено, что в 15 14,7 % из 102 больных имелись генетические мутации: в 2 обнаружена мутация наследственного панкреатиту, в 6 – гетерозиготная мутация гену муковисцидоза, в 1 – гомозиготная мутация, которая приводила к дефициту 1антитрипсину, и в 6 – гетерозиготность по этой мутации.

Последующее изучение семьи S., в какой D. C.Whitcomb обнаружил мутацию R117, показало, что 12,5 % больных наследственным панкреатитом, в которых есть все классические диагностические его признаки, четкие признаки самого панкреатита и наследственный характер этой болезни, не имеют мутации R117.

Исследования показали, что существуют и другие мутации, которые приводят к возникновению этого заболевания. Да, французьки авторы, которые изучали 14 семей, больных наследственным панкреатитом, обнаружили мутацию R117 в 4 семьях, в то время как в 3 семьях была обнаружена мутация в другом, 2му екзони: мутация К18r замена лизина на аргинин в положении 18 и N241. Сам D. C.Whitcomb обнаружил еще одну мутацию в положении N211, при которой наблюдалось более позднее начало заболевания и мягкое протекание панкреатита.

Частотность генетических мутаций у больных панкреатитом: генетические мутации обнаружены в 14,7 % больных за C . P . Choudari Et Al ., 1998

В чем же заключается клиническое значение новых данных о патогенезе наследственного панкреатита? Если говорить о собственно наследственном панкреатите, то полученные результаты объясняют аутосомнодоминантний характер наследования этого захворювання. То есть для возникновения наследственного панкреатита достаточно, чтобы хотя бы половины молекулы трипсина была стойкой к гидролизу. С другой стороны, эта теории объясняет разную экспрессивность наследственного панкреатита и интермитуюче протекания этой патологии, то есть нападение острого панкреатита будет возникать тогда, когда проходит внутриклеточная активация большого количества молекул трипсина.

Последующие исследования семьи S. обнаружили интересную закономирнисть. Согласно классическим диагностическим признакам спадкового панкреатита, диагноз устанавливался в значительной мере на основе исключения других причин панкреатита — прежде всего зловживання алкоголем и желчнокаменной болезни. В это же время при исследовании этой семьи одной из наиболее крупных было обнаружено, что среди больных наследственным панкреатитом достоверно высший процент лиц, которые злоупотребляли алкоголем, и достоверно высшая частота проведения холецистэктомий, чем среди здоровых членов этой семьи рис. 3.

Сравнительная характеристика больных наследственным панкреатитом и здоровых в семье S .

Это говорит о том, что изменение трипсина является лишь фоном. Мутация приводит не к усилению активации трипсина, а лишь нарушает один из защитных механизмов ацинарних клеток. Для возникновения заболевания, появления клинических симптомов, необходимы преципитуючи факторы, которые вызывали бы эту усиленную активацию.

Таким образом, нельзя считать злоупотребление алкоголем и наличие холелитиаза факторами, которые исключают наследственный панкреатит. Для верификации диагноза необходимо выявления катионного трипсиногену с помощью полимеразной цепной реакции.

Генная теория в какой-то степени объясняет патогенез острого панкреатита в целом. В частности, она открывает новый защитный механизм: аутолиз молекулы трипсину. Генная теория показывает, что ранним пусковым механизмом острого панкреатита может быть внутриклеточная активация трипсина. Это возвращает нас к теории самого переваривания поджелудочной железы, которую выдвинул Chiari больше 100 лет потому, что показывает основную роль трипсину в повреждении поджелудочной железы. Согласно теории, острый панкреатит по крайней мере в части случаев может начинаться внутри ацинарной клетки.

Наследственный панкреатит при длительном лечении больше 1015 лет приводит к возникновению Хронического панкреатиту. Морфологические исследования ткани поджелудочной железы показали, что гистологическая картина при этом заболевание ничем не отличается от гистологической картины хронического алкогольного панкреатита. Это позволяет допустить, что рецидивуючий острый панкреатит может приводить к возникновению хронического панкреатита.

Воспаление поджелудочной железы может протекать субклинично, если избыточная активация трипсина проходит одночасно лишь в небольшом количестве ацинарних клеток. Это может привести к тому, что не оказываются физикальни, лабораторные или инструментальные признаки воспаления поджелудочной железы. Изменения протоков, которые наблюдаются при хроническом наследственном панкреатите, могут быть проявлениями этого заболевания, а не причиной его.

Известно, что наследственный панкреатит резко повышает риск развития рака поджелудочной железы. При исследовании больных наследственным панкреатитом из 21 семьи раков поджелудочной железы был обнаружен в 15 %. В 9 % больных обнаружены опухоли брюшной полости позапанкреатичной локализации. Установлено, что у больных наследственным панкреатитом до 70 годов риск возникновения рака составляет 40 %.

В то же время при генетических исследованиях больных наследственным панкреатитом изменений онкогена или генивсупресорив опухолевого роста не обнаружено. Это позволяет допустить, что причина высшей частоты рака при наследственном панкреатите заключается в высшем уровне активности воспалительного процесса в поджелудочной железе при наследственном панкреатите и большей длительностью воспалительного процесса. Это лишнее доказательство в интересах того, что хроничне воспаление является фактором, который содействует развитию рака пидшлунковой железы.