Вирусный гепатит


Тиреотоксикоз

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, Терапия

Тиреотоксикоз — синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови независимо от причины повышения их уровня. В большинстве случаев тиреотоксикоз развивается в результате избыточной продукции тиреоидных гормонов щитообразной железой гипертиреоз. Среди всех форм тиреотоксикоза 90% составляют диффузный токсичный зоб ДТЗ и тиреотоксическая аденома.

ДТЗ – аутоимунне заболевание, обязательными компонентами которого является стойка повышена продукция тиреоидных гормонов тироксину и трийодтиронина и диффузное увеличение щитообразной железы разной степени. ДТЗ является достаточно частым заболеванием показатель распространенности в 2002 г. в Украине составлял 83,4 на 100000 население. Заболевание у женщин случается в 5 раз чаще, чем у мужчин и может развиться в будьякому возрасте.

ДТЗ рассматривают как органоспецифичне аутоимунне заболевания, которое развивается у лиц с наследственной склонностью. ДТЗ принадлежит к состояниям, которые сопровождаются иммунологической недостаточностью аутоимунний тиреоидит, миастения, ревматические заболевания, неспецифический язвенный колит но др.. При ДТЗ отмечается полигенный тип наследования. Заболевание связано с первичным дефицитом дефектом Тлимфоцитивсупресорив, что не препятствуют, при наличии определенных факторов, образованию тиреоидстимулюючих иммуноглобулинов, которые конкурируют с тиреотропным гормоном ТТГ за места связывания на мембранах тиреоцитив. Они активируют образование циклического аденозинмонофосфату, который стимулирует секрецию Т4 и Т3. Гиперфункция щитообразной железы предопределена влиянием на тиреоцити иммуноглобулинов класса gантитил к рецептору цитоплазматичних мембран тиреоцитив, что владеют способностью стимулировать синтез тиреоидных гормонов и увеличивать размеры щитообразной железы. Однако, в патогенезе ДТЗ все еще остаются много нез’ясованих моментов взаимодействия разных компонентов иммунной системы с антигенами щитообразной железы, которая приводит к развитию неоднозначной картины ДТЗ разную степень увеличения железы, сочетания, с офтальмопатией. Успешному решению этих вопросов будет способствовать недавно полученная модель ДТЗ на животных [Kita M. еt al., 1999]. При введении мышам фибробластов, которые експресують гены II класса системы гистосовместимости и рецепторы к ТТГ, у них образуются антитела с такими же свойствами, как это наблюдается при ДТЗ у человека.

Избыток тиреоидных гормонов в крови приводит к нарушению состояния разнообразных органов и систем и развития клинических проявлений синдрома тиреотоксикоза:

1. Поражение серцевосудинной системы;

1.1. Нарушение сердечного ритма:

1.1.1. Постоянная синусовая тахикардия.

1.1.2. Постоянная мигающая тахиаритмия.

1.1.3. Пароксизмы мигающей тахиаритмии на фоне синусовой тахикардии.

1.1.4. Пароксизмы мигающей тахиаритмии на фоне нормального синусового ритма, возможна экстрасистолия.

1.2. Высокое пульсовое давление.

1.3. Недостаточность кровообращения в результате развития дисгормональной миокардиодистрофии.

2. Поражение периферической и центральной нервной системы.

2.1. Повышена возбудимость и быстрая утомляемость.

2.2. Плаксивость.

2.3. Расстройство сна.

2.4. Тремор тела синдром телеграфного столба и особенно пальцев рук синдром Мари.

2.5. Повышена потливость.

2.6. Стойкий красный дермографизм.

2.7. Повышение сухожильных рефлексов.

2.8. Глазные симптомы тиреотоксикоза Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Жофруа, Боткина и так далее связанные с нарушением вегетативной иннервации окорухаючих мышц, в отличие от поражения параорбитальних тканей при эндокринной офтальмопатии.

3. Синдром катаболических нарушений.

3.1. Исхудание на фоне повышенного аппетита.

3.2. Субфебрильная температура тела.

3.3. Мускульная слабость.

3.4. Тиреогенный остеопороз.

4. Синдром эктодермальных нарушений.

4.1. Расслаивание и повышена ломкость ногтей ноготь Пламмера.

4.2. Ломкость и выпадение волос.

5. Поражение шлунковокишкового тракта.

5.1. Неустойчивый частый стул гипердефекация.

5.2. Нарушение функции печенки вплоть до гепатита.

6. Поражение других желез внутренней секреции.

6.1. Развитие недостаточности надпочечников.

6.2. Дисфункция яичников.

6.2.1. Нарушение менструального цикла вплоть до аменореи.

6.2.2. Невынашивание беременности.

6.3. Поражение молочных и грудных желез.

6.3.1. Фибрознокистозна мастопатия.

6.3.2. Гинекомастия у мужчин.

6.4. Нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета.

Основная клиническая симптоматика ДТЗ предопределена повышенной секрецией Т4 и Т3, повышенной чувствительностью к катехоламинам. Избыток Т4 и ТЗ увеличивает обмен веществ в организме, вызывает калоригенний эффект, усиливает катаболизм жиров и белков, что приводит к появлению многочисленных клинических признаков. ДТЗ может перебегать в клинической легкой, средней и тяжелой форме, а также в виде субклинического варианта. Критерии оценки тяжести тиреотоксикоза: частота сердечных сокращений ЧСС, степень потери массы тела, наличие осложнений, тиреотоксическое сердце, миопатия, психоз, гепатоз, вторичная недостаточность надпочечников, вторичный сахарный диабет.

Субклиническая форма ДТЗ характеризуется сниженным уровнем ТТГ при нормальном содержании Т4 и Т3 и отсутствию клинических проявлений. Наблюдается чаще у больных преклонных лет, при многоузловом зобе, бессимптомном тиреоидите.

При легкой форме тиреотоксикоза основные симптомы болезни выражены нерезко. Величина зоба может быть разной — от И к III степени, частота пульса не превышает 85–100 уд/хв. Артериальное давление не изменено, недостаточность кровообращения отсутствует. Изменения нервовопсихичной сферы характеризуются явлениями астенизации, вегетативносудинной дисфункцией и волевыми нарушениями, вегетативные расстройства проявляются, по большей части, нарушением регуляции серцевосудинной деятельности, повышенной потливостью, выраженным дермографизмом. Больные плохо переносят жару, у них появляется мелкий тремор пальцев вытянутых рук, ввек, языка. Потеря массы тела не больше 10–15% от начальной; отмечается умеренное повышение уровней Т3, Т4 в сыворотке крови.

При тиреотоксикозе средней тяжести основные симптомы болезни более выражены. Величина зоба может быть разной — от I до III степени. Миокардиодистрофия умеренно выражена. ЧСС находится в пределах от 100 до 120 уд/хв.; систоличний артериальное давление повышено, диастоличний — сниженный. Отмечается недостаточность кровообращения I степени. Со стороны психической сферы наблюдаются, в основном, астеноневротичний и астенодепресивний синдромы, что характеризуются умеренно выраженной астенизациею психики, стойко сниженным настроением с постоянной впечатлительностью, слизливистю, тревожностью и депрессивными реакциями. Потеря массы тела составляет 15–30% от начальной. Уровни Т3, Т4 в сыворотке крови повышенные.

Тяжелую форму тиреотоксикоза определяют выраженные изменения серцевосудинной развитие тиреотоксического сердца и других систем нервной, мускульной, шлунковокишковой. Величина зоба может быть разной — от I до III степеней. Частота пульса — свыше 120 уд/хв. Наблюдаются разные нарушения ритма сердца с недостаточностью кровообращения II и III степени. На ЭКГ регистрируется мерцание передсердь, выражены изменения миокарда. Со стороны психической сферы отмечаются, обычно, астеноневротичний и астенодепресивний синдромы, что проявляются выраженной астенизациею психики, стойкими емоцийноволевими нарушениями, изменчивостью настроения, тоскливостью, нервозностью, ипохондрической фиксацией на своих жалобах и тяжести соматического состояния, страхом и тревогой, за свое здоровье, пессимизмом относительно лечения и прогноза заболевания, а также замедленным темпом производственной деятельности. Потеря массы тела составляет свыше 30% от начальной. Отмечается значительное повышение уровней Т3 и Т4 в сыворотке крови.

Формулировки клиникоекспертного диагноза должны отображать основные клинические проявления болезни. Примерами могут быть такие формулировки: Диффузный токсичный зоб II–III степеней, тяжелая форма, стадия медикаментозной субкомпенсации; тиреотоксическое сердце с нарушением ритма по типа мерцания передсердь, тахисистоличной формы; НК Ии–iii степеней; эндокринная офтальмопатия II степени; Диффузный токсичный зоб II степени, средней тяжести, стадия медикаментозной субкомпенсации; эндокринная офтальмопатия II степени; Диффузный токсичный зоб Iб степени, состояние после лечения радиоактивным йодом, стадия компенсации; тиреотоксическое сердце с нарушением ритма по типа мигающей аритмии, тахисистоличной формы; НК II степени.

Вековой фактор — один из наиболее значимых в шкале риска развития аутоимунних заболеваний щитообразной железы. Диагностика и лечение тиреоидных нарушений у людей преклонных лет составляют трудности в связи с атипичными клиническими проявлениями, для которых присущее приглаживание классических симптомов болезни, а также с наличием у этих больных других сопутствующих заболеваний. Тиреотоксикоз перебегает или вообще бессимптомный, или проявляясь 1–2 симптомами. Чаще всего случаются снижения массы тела в 44%, пришвидшене сердцебиение в 36% и слабость в 32%. Обращает на себя внимание, что именно в этой возрастной группе в 20% больных заболевания манифестирует впервые установленным пароксизмом мигающей аритмии. У людей преклонных лет на первый план выступают нарушения функции серцевосудинной системы при отсутствии других внешних проявлений тиреотоксикоза. Мерцание передсердь наблюдается в 40–60% больных. Частым признаком является недостаточность кровообращения с развитием анасарки и асцита. При этом увеличение щитообразной железы, обычно, небольшое при значительно выраженном треморе вытянутых пальцев рук. Глазные симптомы слабо выражены, а лиц старческого возраста случаются крайне редко. Обращает на себя внимание слабый терапевтический эффект от приложения препаратов наперстянки. Неэффективность антиаритмичной терапии должна нацеливать врачей на исключение тиреотоксикоза как причины расстройств сердечного ритма. Если предположение подтверждается, достичь позитивного результата можно лишь на фоне компенсации тиреотоксикоза, совмещая антиаритмичные середники из тиреостатиками. Для уточнения диагноза необходимо исследование содержания тиреоидных гормонов и ТТГ в крови.

Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерных клинических проявлениях и увеличении содержания тиреоидных гормонов в крови. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях данные лабораторных исследований или клинические признаки могут имитировать проявления тиреотоксикоза. Высокий уровень сывороточного общего Т4 может наблюдаться у беременных, у женщин, которые принимают контрацептивные препараты, у пациентов с острыми гепатоцеллюлярными заболеваниями печенки и некоторой семейной патологией биосинтеза тиреоидных гормонов при отсутствии клиники гиперфункции щитообразной железы. Это явление предопределено повышением синтеза тироксинзв’язуючих глобулинов или повышением их связывающей активности. В этих случаях уточнить диагноз возможно только при исследовании свободных тиреоидных гормонов в крови.

Диссоциация между клиническими проявлениями тиреотоксикоза и лабораторными показателями присуща для Т3тиреотоксикозу, когда явная картина ДТЗ совмещается с нормальным или незначительно повышенным уровнем Т4 в крови при неизмененных показателях ТТГ. Подтвердить диагноз этой формы тиреотоксикоза можно только при исследовании уровня общего или свободного Т3 в сыворотке крови, что оказываются резко повышенными.

Значительные трудности возникают при дифференциальном диагнозе токсичного зоба и гипертиреоидной формы аутоимунного тиреоидита. Тиреотоксикоз на фоне АИТ имеет некоторые особенности: волнообразный ход заболевания с изменениями состояний тиреотоксикоза и еутиреозу; быстрый эффект тиреостатикив с развитием медикаментозного гипотиреоза; высокое увлечение радиоактивного йода, который не отвечает степени тяжести тиреотоксикоза; высокий титр антител к микросомальной фракции щитообразной железы. Своевременный диагноз гипертиреоидной формы АИТ особенно важен, потому что больным не показано оперативное лечение через быстрое развитие гипотиреоза в послеоперационном периоде.

Существуют три подхода к лечению ДТЗ: консервативный, оперативный и радиологический. Выбор метода лечения зависит от причины и тяжести заболевания, размера и размещения зоба, наличия осложнений и сопутствующей патологии, практики, которая сложилась в разных странах, а также геофизических особенностей местности, содержание йода в еде и воде. В США основным методом лечения больных возрастом после 25 годов остается приложение радиоактивного йода, с последующей заместительной терапией препаратами тиреоидных гормонов; реже осуществляется тиреостатична терапия и еще реже — операция. В Европе при впервые обнаруженным неускладненому ДТЗ обычно назначают тиреостатики. В Украине придерживаются европейского подхода к лечению ДТЗ, альтернативной тиреостатикам, обычно, считают операцию, радиоактивный йод используется еще реже, чем в Европе. Кроме того, операцию нередко проводят через невозможность квалифицированного наблюдения за пациентом в процессе консервативного лечения или отказ самого больного от длительного лечения.

Целью первого этапа лечения всегда остается достижение еутиреозу — нормализации функционального состояния щитообразной железы с помощью тиреостатикив. В дальнейшем через 6–8 недель медикаментозную терапию можно использовать в качестве самостоятельный метод лечения, направленный на длительное поддержание еутиреоидного состояния и достижение иммунологической ремиссии. Консервативная терапия используется также для подготовки к хирургическому лечению или терапии радиоактивным йодом.

Средствами патогенетической терапии тиреотоксикоза, что подавляют внутритиреоидный гормоногенез и блокируют синтез тиреоидстимулюючих антител, есть производные тиосечевини — меркаптоимидазол мерказолил, метизол, тиамазол, тирозол и пропилтиоурацил пропицил. В США традиционно отдают преимущество пропилтиоурацилу, в Европе — меркаптоимидазолу. Клинический эффект препаратов подобен, однако недостатком пропилтиоурацилу является необходимость более частого употребления через каждых 6 часов, в то время как меркаптоимидазол можно употреблять 1–2 разы в сутки, и, что важнейшее, стойкой ремиссии на фоне лечения пропилтиоурацилом удается достичь приблизительно в 10 раз реже, чем при терапии меркаптоимидазолом.

Препараты группы тиосечевини подавляют синтез тиреоидных гормонов путем непосредственного влияния на фазы органификации и конденсации в биосинтезе гормонов, то есть тормозят реакции, катализовани ферментом тиреоидной пероксидазой. Антитиреоидные препараты ингибують интратиреоидне образования свободных радикалов на антигенпредставляючих клетках щитообразной железы и потому снижают активность иммунных процессов, способствуя сохранению ремиссии. Кроме того, и тиамазол, и пропилтиоурацил предотвращают высвобождение простагландину Е7, 1интерлейкину и интерлейкину6 из тиреоидных клеток. Снижение содержания этих медиаторов воспаления уменьшает лимфатическую инфильтрацию щитообразной железы и последующее образование антитиреоидных антител.

История приложения производных тиосечевини с целью лечения ДТЗ насчитывает свыше 45 лет, однако схемы лечения и дозы препаратов принципиально изменились. В начале 70х лет XX ст. установлены иммуносупрессивные свойства меркаптоимидазолу при длительном его приложении; с этого времени стали применять монотерапию этим препаратом. С конца 70х лет в странах Западной Европы, а с середины 90х лет и в Украине, используют комбинацию меркаптоимидазолу из Lтироксином блокируй и замищуй. Начальная доза меркаптоимидазолу составляет от 20 до 60 мг/добу 4–12 табличек., пропилтиоурацилу — от 200 до 600 мг/добу в 1–4 приема и зависит от степени тяжести тиреотоксикоза таблички. 1. В отмеченной дозе препарат применяют к достижению еутиреоидного эффекта. Сроки компенсации тиреотоксикоза зависят от начального уровня тиреоидных гормонов в крови. В большинстве случаев для этого необходимо от 3 до 5–8 недель. Критерии компенсации: нормализация клинического состояния больного, возобновления массы тела, исчезновения тахикардии и других симптомов заболевания, уровень тиреоидных гормонов в крови возвращается к нормальным значениям. Вместе с тем концентрация ТТГ может оставаться сниженной подавленной на протяжении нескольких недель и месяцев на фоне нормального содержания тироксину в крови.

На втором этапе после достижения клинического еутиреозу дозу препаратов постепенно на протяжении 3–4 недель снижают по 1 табличку. на неделю некоторые авторы рекомендуют снижать начальную дозу сразу на треть к поддерживающей — 10 мг/добу меркаптоимидазолу. Поддерживающую терапию продолжают 12–18 месяцев без перерыва.

При осуществлении поддерживающей терапии в более короткий срок резко растет вероятность рецидива заболевания. Для удобства больного всю дозу можно принимать один раз на день. Через каждых 3–4 месяца следует контролировать клиническое состояние больного, измеряя массу тела, артериальное давление, ЧСС, осуществлять лабораторные исследования в т.о. с определением Т4. Установлено, что эффективность суточной дозы мерказолилу практически одинакова как при одноразовом приеме, так и при делении ее на 4 приема через каждых 6 часов. Поэтому можно рекомендовать при необходимости длительного многомесячного лечения одноразовый прием препарата, который значительно облегчает жизнь пациента. Следует также прибавить, что пациенты, которые живут в йододефицитних регионах к которым принадлежит большая часть территории Украины, более чувствительные к тиреостатичних препаратам в сравнении с теми, кто проживает в странах, где проблема недостатка йода успешно решена с помощью йодной профилактики.

Одно из направлений лечения ДТЗ — комбинированное назначение тиреостатикив и тиреоидных гормонов на фоне поддерживающей терапии. Этот метод специалисты называют блокируй и замищуй. При длительном приеме тиреостатичних препаратов в результате снижения уровня тиреоидных гормонов в крови усиливается секреция ТТГ, которая приводит к стимуляции функции щитообразной железы и увеличения ее размеров. При достижении еутиреоидного состояния с целью предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта меркаптоимидазолу к терапии мерказолил по 5–15 мг/добу добавляют Lтироксин в дозе от 50 до 100 мкг. В процессе лечения тиреостатиками возможно повышение уровня ТТГ развитие медикаментозного гипотиреоза, что не противореччит диагнозу ДТЗ. При этом следует корректировать дозы мерказолилу и Lтироксину так, чтобы уровень ТТГ находился в пределах нормальных значений.

Большинство пациентов хорошо переносят тиреостатични препараты. В 1–5% случаев развиваются аллергические реакции в виде кожного высыпания, зуда, боли в суставах, тошноты таблички. 2. Во многих случаях они исчезают самостоятельно. При необходимости снижают дозу препарата, назначают антигистаминные средства, заменяют меркаптоимидазол на пропилтиоурацил и наоборот. Отдельно следует рассмотреть вопрос о влиянии меркаптоимидазолу на костный мозг. При ДТЗ и без лечения отмечается лейкопения. Побочным эффектом тиреостатикив является подавление костномозговой функции в 0,2–0,5% случаев, что может привести к агранулоцитозу. В связи с этим, тиреостатики впервые можно назначить при числе лейкоцитов сверх 4109/л. Если число лейкоцитов составляет 2,5–4109/л, мерказолил применяют в комбинации с глюкокортикоидами, а при снижении числа лейкоцитов меньше от 2,5109/л следует отменить употребление препарата. Именно лейкопенични реакции заставили немецких врачей снизить начальную дозу меркаптоимидазолу до 15–20 мг/добу, а пропилтиоурацилу — до 150–200 мг/добу. При такой терапии еутиреоз развивается на 1–2 недели позже, однако риск побочных эффектов заметно снижается. При будьяких условиях при лечении тиреостатиками особенно на фоне приема высоких доз на начальных этапах терапии следует контролировать уровень лейкоцитов крови 1 раз в 7–10 дней и ежемесячно — при переходе на поддерживающую дозу. Кроме того, на фоне лечения не рекомендуется прием таких препаратов, как анальгин, амидопирин, бутадион, сульфаниламид, поскольку они могут спровоцировать лейкопеничну реакцию. Необходимо срочное определение числа лейкоцитов в случае возникновения лихорадки, боли, в горле, поносу, поскольку эти симптомы могут быть признаками агранулоцитоза. В то же время нет убедительных данных о четкой связи между дозой мерказолилу и частотой развития осложнений. Считают, что мерказолил может привести к развитию агранулоцитоза лишь в случае приложения доз, которые превышают 40 мг/добу. Пациентов следует ознакомить с риском возможных осложнений к началу терапии тиреостатиками, чтобы при появлении типичной симптоматики могли немедленно сообщить об этом лечащему врача. При подтверждении лейкопении следует отменить тиреостатики. Если же количество лейкоцитов в крови не возобновляется, необходимо назначить стимуляторы лейкопоэза. Обычно, при условиях своевременного выявления осложнения и прекращения употребления препарата происходит улучшение состояния больного и через несколько дней количество лейкоцитов в крови повышается. Тем, у кого была обнаружена лейкопения, продолжать длительную консервативную терапию нецелесообразно. Это осложнение является показанием к хирургическому лечению или использованию радиоактивного йода.

Если возникает аллергия на один из препаратов тиосечевини например, мерказолил, иногда эффективным становится перевод на другой препарат, даже с той же химической структурой например, метизол. Однако и такое мероприятие не всегда позволяет избежать осложнений, вероятность перекрестной чувствительности остается высокой. Это еще одно показание к применению радикальных способов лечения тиреотоксикоза.

Эффект мерказолилу повышает карбонат лития, адреноблокатори, амиодарон. Показания к использованию лития карбоната ограничиваются предоперационной подготовкой достижения еутиреоидного состояния, а также при тиреотоксикозе легкой и средней степеней тяжести при невозможности приложения производных сульфанилсечевини и препаратов йода в результате выраженных осложнений и противопоказаний аллергия, лейкопения, агранулоцитоз но др.. Механизм действия карбоната лития основывается на блокаде гидролиза тиреоглобулина, в результате чего нарушается секреция тиреоидных гормонов в кровь. За скоростью снижения уровня тиреоидных гормонов в крови и нормализацией клинических проявлений тиреотоксикоза карбонат лития можно сравнить с препаратами йода. Взрослым назначают по 300–600 мг трижды на день.

Кроме тиреостатикив, при ДТЗ с целью торможения влияния тиреоидных гормонов на периферические органы и ткани используют также препараты, которые владеют симптоматическим действием: адреноблокатори, антагонисты кальция, глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды при вторичной недостаточности надпочечников применяют в заместительной дозе, при наличии эндокринной офтальмопатии — в иммуносупрессивной.

В отличие от тиреостатикив, блокатори адренорецепторов используют не для блокады функции щитообразной железы, а в качестве симптоматических середникив для послабления таких проявлений тиреотоксикоза, опосредствованных катехоламинами, как тахикардия, тремор, раздражительность и плаксивость, потливость, проксимальна миопатия. Препараты этой группы способствуют более быстрому исчезновению этих симптомов, однако высокая концентрация тиреоидных гормонов в крови сохраняется. Если эффект производных тиосечевини проявляется лишь через несколько недель после начала лечения, то такой неселективный блокатор блокаторив, как пропранолол, владеет быстрым действием. Его способность в короткий срок смягчать симптомы тиреотоксикоза часто достаточно полезная, а иногда и жизненно важная. С этой целью используют не только неселективные антагонисты адренорецепторов — такие, как пропранолол обзидан, индерал на протяжении 2–4 недель до достижения тиреостатичного эффекта меркаптоимидазолу с постепенным склонением начальная доза пропранололу составляет 40–120 мг/добу в 3–4 приема, но и некоторые селективные блокатори адренорецепторов, как метопролол, атенолол 50–150 мг/добу.

В клинической практике эффективные все отмечены препараты. Выбор определяется существующими противопоказаниями к каждому из них и, обычно, опытом врача. Кроме симпатотропного механизма, эти препараты уменьшают периферическую конверсию Т4 в ТЗ. При недостаточности кровообращения используют сердечные гликозиды, диуретики. Последние показаны также при офтальмопатии. Следует помнить, что адреноблокатори и другие симпатолитики — не средства патогенетического лечения тиреотоксикоза. Их используют лишь в качестве дополнительной терапии.

На протяжении прошлого века в лечении тиреотоксикоза применяли препараты йода. На сегодня установлено, что йодиды в дозе свыше 0,1 мг/кг по принципу ультракороткой обратной связи подавляют внутритиреоидный транспорт йода и биосинтез тиронинив, а также снижают скорость высвобождения тиреоидных гормонов из щитообразной железы в кровь. Это сопровождается быстрым снижением уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови и выраженным терапевтическим эффектом. Однако после достижения еутиреоидного состояния, которое длится на протяжении 10–14 дней, щитообразная железа не реагирует на последующий прием йодидов. В этой связи препараты йода не могут применяться как самостоятельный метод лечения на протяжении длительного времени свыше 2 недель.

Йодиды используют для предоперационной подготовки быстрого достижения еутиреоидного состояния больных на ДТЗ, а также вместе с антитиреоидными препаратами для лечения тиреотоксического криза.

Главная проблема медикаментозного лечения ДТЗ — частые рецидивы тиреотоксикоза и трудности их прогнозирования. Частота рецидивов на протяжении первых 5 лет после склонения консервативной терапии составляет 50–60%. Риск рецидива тиреотоксикоза на фоне консервативной терапии более высок у пациентов молодого возраста с большими размерами зоба и с начальный высоким уровнем тиреоидных гормонов.

Благоприятный прогноз, обычно, наблюдается при неускладненому тиреотоксикозе с начальный высоким уровнем антител к пероксидази, а также у больных, щитообразная железа которых уменьшилась на фоне консервативной терапии. По окончании медикаментозного лечения пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением еще на протяжении 2–3 годов.

Хирургическое лечение ДТЗ субтотальную резекцию щитообразной железы осуществляют в таких случаях: сочетание ДТЗ с узлами; большие размеры зоба объем щитообразной железы свыше 45 мл, объективные признаки компрессии окружающих органов, независимо от тяжести тиреотоксикоза; ДТЗ с тиреотоксикозом тяжелой степени, независимо от размеров щитообразной железы ДТЗ у мужчин случается намного реже, чем у женщин, но перебегает тяжелее и хуже поддается консервативному лечению; загрудинный расположенный зоб; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии; непереносимость тиреостатичних препаратов; аллергические реакции на тиреостатики, агранулоцитоз.

При использовании хирургического метода лечения или терапии радиоактивным йодом не исключено формирование гипотиреоза. Большинство специалистов считают его развитие после радикальной терапии не осложнением, а естественным следствием лечения. В этой связи пациенты должны быть поинформированы о возможных изменениях тиреоидного статуса и необходимости контроля за уровнем тиреоидных гормонов в крови после завершения курса лечения. Нераспознан гипотиреоз, даже субклинический, может стать причиной гиперлипопротеинемии, что способствует прогрессу атеросклероза и ИХС.

Вторая за частотой причина тиреотоксикоза — токсичная фолликулярная аденома, которая автономно продуцирует тиреоидные гормоны. Эта патология в 3–5 раз чаще развивается у женщин возрастом свыше 40 лет, особенно при условиях обитания в йододефицитних регионах. Иногда токсичная аденома случается и у детей. Тиреотоксическая аденома, обычно, небольших размеров около 2–2,5 см диаметром, а солитарний еутиреоидний узел всегда бывает размерами до 4–5 см. Особенность функциональной активности тиреотоксической аденомы заключается в том, что она излишне секретирует тиреоидные гормоны автономно, независимо от секреции ТТГ. Исследованиями последних лет установлено, что способность аденом к повышенной автономной функциональной активности связана с мутацией рецептора к ТТГ. Способность отдельных участков узлов щитообразной железы приобретать автономную функцию связанная также с негенетическими и наследственными эпигенетическими механизмами, включая паракринные и аутокринные регуляторные процессы. Общепризнанно, что для развития тиреотоксической аденомы и ее автономной деятельности нужно от 3 до 8 годов. В участке щитообразной железы возникают узловые образования, которые медленно увеличиваются и сопровождаются признаками тиреотоксикоза. Характерные исхудания, мигания и трепетания передсердь, тахикардия, сердечная недостаточность. Клиническая картина тиреотоксикоза такова же, как и при ДТЗ, за исключением более выраженных симптомов поражения серцевосудинной системы и миопатии. ДТЗ часто сопровождается эндокринной офтальмопатией, а токсичная аденома — никогда. При обследовании больного пальпируют в одной из частиц щитообразной железы узел округлой формы с четкими ровными контурами эластичной консистенции, которая смещается вместе с железой при глотании. При сцинтиграфии щитообразной железы определяется горячий узел, в то время, как остальная ткань не визуализируется. Токсичная аденома — доброкачественный процесс. При больших размерах аденомы показано ее хирургическое удаление, а при малых — возможно лечение радиоактивным йодом. Перед указанными видами радикального лечения необходима подготовка тиреостатичними препаратами мерказолил, метимазол но др. в сочетании с адреноблокаторами. В последнее время применяют метод чрезкожного введения этанола под контролем УЗД, что позволяет нарушить автономную функцию аденомы и ликвидировать тиреотоксикоз. Прогноз при токсичной аденоме благоприятен.

Токсичный многоузловой зоб развивается у людей возрастом свыше 50–60 лет из длилось существующим многоузловым еутиреоидним зобом. Повышена секреция тиреоидных гормонов чаще происходит за счет остальной гиперплазированной ткани щитообразной железы смешанный или базедофикований зоб, реже — за счет гиперфункции узлов.

Клинически возникают признаки тиреотоксикоза тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность, исхудание, тремор пальцев рук, потливость. Эндокринная офтальмопатия развивается редко. При сканировании обнаруживают множественные горячие узлы.

Содержание ТЗ и Т4 в сыворотке крови увеличено. Иногда причиной быстрого развития токсичного многоузлового зоба на фоне еутиреоидного является прием больших доз йода. Обычно, это наблюдается у больных многоузловым эндемическим зобом. Лечение токсичного многоузлового зоба — оперативно. При этом рекомендуется применять тиреостатични препараты или терапию радиоактивным йодом.

Клинические проявления тиреотоксикоза раздражительность, тахикардия, тремор вытянутых пальцев рук, потливость, уменьшения массы тела могут возникать при передозировке тиреоидных гормонов, которые используются для лечения гипотиреоза или для предупреждения зобогенного эффекта некоторых лекарственных препаратов. В отдельных случаях больные ожирением с целью уменьшения массы тела самостоятельно используют большие дозы препаратов тиреоидных гормонов. В этих случаях у больных не наблюдается увеличения щитообразной железы и проявлений эндокринной офтальмопатии. Отмечается повышенное содержание ТЗ и Т4 в крови при сниженном или полностью отсутствующем увлечении радиоактивного йода щитообразной железой. Следует отметить, что тиреоидные гормоны не являются средством борьбы с ожирением.

Своевременная диагностика, адекватная терапия ДТЗ, рациональное трудоустройство позволяют сохранить работоспособность больных, предупреждают возможные осложнения и способствуют профилактике инвалидности.